厦门医学院附属第二医院

超声引导局麻行腹膜透析置管术腹膜透析是尿毒症患者的替代治疗方式之一，选择腹膜透析作为“洗血”方式的患者需要预先行腹膜透析置管术。传统的腹膜透析置管术麻醉方法有局部浸润麻醉、全麻及腹壁神经阻滞麻醉。传统的局麻往往镇痛效果不确定，尤其是肥胖患者麻醉效果差，患者术中疼痛剧烈，从而影响手术进程及效果；全麻及腹壁神经阻滞需要麻醉医生协助，术前需要禁食，心肺功能差的患者全麻存在风险，禁食要求补液，而尿毒症患者往往都存在心肺功能不良，补液会增加患者额外负担，术后还要一段恢复期，给患者带来不适及风险。超声引导局部浸润麻醉技术为腹膜透析置管术提供更安全、更可靠的选择。该技术采用局部麻醉和腹直肌后鞘阻滞的有机结合，通过超声引导实施，既保证了麻醉效果的精准度，又避免了对腹腔脏器的损伤，给患者带来更佳的手术效果和体验。近期我院肾内科利用超声引导行局部浸润麻醉辅助腹膜透析置管术，实现了对患者的“舒适化腹透置管”，效果良好，这是我院肾内科又一项医疗技术的创新性运用，该技术的运用既减轻了患者的痛苦，又节省了医疗费用，让腹膜透析置管术变得更简单易行。传统的麻醉方式存在一定局限性，影响手术的进程及效果，给患者带来不必要的痛苦和风险。为了改善患者的手术体验和效果，肾内科医生创新运用超声引导局部浸润麻醉技术。该技术更为安全、可靠，术中疼痛少，手术效果更佳，同时不需要禁食及补液，无麻醉恢复，减少了患者的不适感和风险。该技术对手术医生的技术水平要求较高，要求术者掌握超声的运用技术，但是它的优势显而易见。通过不断的技术创新，使用更科学、更安全的医疗手段，能够给患者带来更好的医疗体验和疗效一直以来都是我院肾内科全体医务人员的追求。图1 肾内科张以勤主任医师、许丽苹副主任医师利用超声引导对腹膜透析置管患者实施麻图2 在超声引导下，可清晰分辨注射器针尖及走形，从而避免刺穿腹膜而损伤腹腔内脏器

胎儿臀位外倒转术【案例】这是张女士第四次妊娠，前三次均为顺产，但此次妊娠孕晚期产检胎位均为臀位，也就是胎位不正。所谓臀位宝宝就是屁股朝下，头在上面，这种胎位的宝宝在自然分娩过程中容易出现脐带脱垂、胎儿窘迫、后出头困难等风险。鉴于阴道分娩的风险较大，因此医生一般都建议采用剖宫产终止妊娠。对此，厦门医学院附属第二医院产科颜涛玲主任指出，相对于臀位，头位的宝宝，因其头最硬最大能充分扩充产道，只要头先出来了，身体的其他部位也能顺利分娩出来，且不会出现臀位分娩导致的并发症，如后出头困难、脐带脱垂等。相对于头位分娩，臀位分娩在胎儿缺氧、助产、软产道损伤、新生儿窒息等方面风险均比头位顺产高很多。鉴于臀位阴道分娩的风险大，大部分臀位的产妇都选择剖宫产这个对于胎儿相对安全的分娩方式，而放弃对其孕妈妈本身损伤较小的阴道分娩。臀位阴道分娩相关风险在门诊充分告知张女士，张女士非常希望这次怀孕也能阴道顺产。颜涛玲主任考虑张女士有多次阴道顺产史，若选择剖宫产分娩确实有点遗憾，于是充分评估的张女士胎儿大小、腹壁张力及骨盆情况，告知张女士有条件尝试行胎儿臀位外倒转术（ECV），为阴道分娩创造更好的条件。张女士顿时觉得看到希望，欣然接受颜主任的建议。张女士于3月16日孕37+4周入院，入院后行充分术前评估，术前各项准备。颜主任与手术室、麻醉科及彩超室充分沟通，ECV术中若出现胎盘早剥、胎儿窘迫、母胎出血等并发症时需立即全麻下行剖宫产，争分夺秒的抢救新生儿，术前需做好充分准备。3月17日 09：20，在麻醉师及超声医师的保驾护航下，颜涛玲主任和江媛副主任医师顺利实施外倒转术，在短短的5分钟内，宝宝在肚子里就完成了“臀位”到“头位”的“华丽转位”，术后在手术观察，持续胎心监护40分钟提示正常，未见相关并发症出现，产妇回产科病房继续观察待产。▲颜涛玲主任术前检查充分了解胎儿头、臀及胎背方向▲颜涛玲主任正在实施胎儿臀位外倒转术▲耻骨联合上彩超显示胎头3月20日，张女士无腹痛、无阴道流血、流水，胎心监护：有反应性，顺利出院，门诊定期产检。出院时张女士对医院的技术和服务非常满意，期待再次入院，能顺利阴道分娩。【相关知识】什么是臀位？臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数3-4%。臀位阴道分娩并发症多且出现后比头位顺产病情重，所以大部分选择择期剖宫产。什么是胎儿臀位外倒转术？胎儿外倒转术（ECV)是术者通过向产妇腹壁施加压力，用手向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一种产科手术，可以降低臀位阴道分娩的并发症及剖宫产率。不同文献报道的ECV成功不同，为16%~100%,平均为58%。ECV存在潜在风险,包括胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破、母胎出血及早产等，甚至有子官破裂、死胎等严重不良预。ECV适用于哪些产妇？ECV适应症：1、单胎。2.无阴道分娩禁忌证。3.无ECV 禁忌证。4.充分知情同意。禁忌症：1.严重羊水过少。2.近7日内有产前出血,可疑前置胎盘、胎盘早剥。3.异常胎心监护图形,显示胎儿状态不良。4.胎儿或子宫存在明显畸形。5.胎膜早破。6.胎头过度仰伸。7.产程进入活跃期伴胎先露下降。8.多胎妊娠(除外第一个胎儿已娩出,第二个胎位异常需要 ECV 时)。对于想要阴道分娩的臀位产妇，若满足单胎、胎膜未破、无子宫畸形、无产前出血、无胎盘早剥、无脐带绕颈、无明显羊水过多或过少、无阴道分娩禁忌症等，是可以尝试ECV。ECV实施孕周？既往多主张于妊娠 32~34 周实施手术,目前国内外学者更主张36周及以后进行,亦有指南建议至少达到37周再考虑 ECV。原因如下:首先，37周前仍有自然回转为头位的可能性;其次，虽然37周前ECV有更高的成功率,但自然回转为臀位的风险也更高;最后，术中一旦出现并发症需要紧急剖宫产，37周后的 ECV 可以降低早产率围产儿预后更好。颜主任提醒，虽然ECV可以增加产妇顺产的可能性，但仍有一定失败率和并发症。因此，术前应充分评估患者，选择符合条件的孕妇实施ECV。孕妈妈如果孕晚期产检发现胎位不正，一定要去正规医院选择有经验的产科医生且有急诊剖宫产能力的医院产检、咨询，综合评估后再选择适合的分娩方式。

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